Bir çok şeyde olduğu gibi son yıllarda ilaç işinde de tuz koktu. Herkes bildiğini okuyor, kesesini doldurmaya çalışıyor. Sözde bilimsel kurullar ilaç firmalarının güdümünde.. Bürokrasi kul hakkını çoktan unutmuş, kendi hakkı için çalışmakta.. Bu sütunlarda defalarca yazmamıza rağmen, Türkiye hariç, tüm ülkelerde OTC kabul edilen ve bedeli ödenmeyenler Türkiyede ödeniyor..
Son senelerde ilaç firmalarının ABD de milyarlarca dolar ceza ödemeleri rutin hale geldi. İnsan sağlığı için çalıştıklarını iddia eden ilaç firmaları her türlü sahtekarlık ve ahlak-etik dışı davranışla milyarlarca dolar kazançlarının çok az bir kısmını bu cezalara ayırmaktadırlar. Örneğin geçen Temmuzda, Paxil, welbutrin ve Avandia ile ilgili olarak illegal pazarlama ve yan etkileri saklama sebebi ile GSK ya 3 milyar dolar ceza verilmiştir. Bu miktar bu ilaçların gelirlerinin ancak %11’ini teşkil etmektedir, yani devede kulak cezalar! Maalesef ABD de dahi birçok ufak hırsızlık ve yolsuzluklar cezasız kalmaktadır. Türkiyede ise milyarlık soygunlar dahi yok sayılmaktadır… ABD de yeni başlayan kampanya cezaların artırılması yanında bu firmaların üst yöneticilerine hapis cezası getirilmesini amaçlamaktadır. Bu konuda NEJM de yayınlanan makale ekte takdim edilmiştir. Yazar cezaların artırılmasını ve firmaların bu cezaları artık olağan iş kazası zararı olarak karşılayamayacakları duruma getirilmeleri yanında firmal içinden yolsuzluk ve ahlaksızlıkları bildirenlere (whislblower) daha fazla prim verilmesini önermektedir. Daha da önemlisi sahtekar firmaların yöneticilerine hapis cezası önerisidir. Bu kadar büyük ceza ödeyen firmaların sorumluları bellidir ve hepsi mahkeme kayıtlarına geçmiştir. Nasıl oluyorda firma milyarlar öderken sorumluları hiçbir ceza almıyor?
ABD de 2011 yılında 314 milyon hastaya 4.02 milyar reçete yazılmıştır (12.7 reçete/kişi, 985 dolar/kiş). Bunun için ödenen meblağ ise en iyimser hesapla 309 milyar dolardır. Kullanılan bu ilaçların bir kısmı plasebodan (yalancı ilaç) farkı olmayan, sahtekarlık ürünü sözde ilaçlardır. Hasta ve sağlıklı kişiler kandırılmakta ve milyarlar heba olmakta. İlaç firması tabiiki bu soygunları tek başına yapmamakta. Sahtekar bilim adamları (bazıları hapiste), hırsız bürokratlar ve satılık rüşvet komisyonu, geri ödeme komisyonu, rehber komisyonu vs üyelerle beraber yapmaktadır. En büyük destekçileride bu sahtekarlıkları bildiği halde sesini çıkarmayan ‘DİLSİZ ŞEYTANLAR’, akademisyen, bürokrat vs, sözde bilimsel dernekler ve yöneticileri veya hastasına yazmaya devam edenlerdir. Kolesterol olayında bazı bilimsel derneklerin ve başkanlarının acıklı ve tiksindirici hallerini basında ve tv lerde hep beraber izledik..
Yazı eklerinde çeşitli firmaların utanılacak yolsuzluklarına örnekleri bulacaksınız. Yine örnek olarak Takeda firmasının ACTOS adlı diyabet ilacının mahkeme dosyasını da göreceksiniz. Bu örneklerin yüzlercesini verebiliriz. Bu örneklerin sahipleri maalesef ‘…yarabbi çok şükür’ diyenlerden. Bunlar bebek ve çocukların hayatı ile oynamaktan bile çekinmiyorlar. Örneğin Merck MMR (kızamık, kabakulak, kızamıkçık aşısı) aşısı PLUSERIX’in yerine pazara verdiğ MMR II aşısının daha etkili olduğunu ileri sürmüş ise de yapılan çalışmalar MMR II nin kabakulak komponentinin tamamen etkisiz olduğunu göstermiştir. Firma içinden sızdırılan bilgiler bunun bilerek yapıldığını, Stephan A. King ve Joan A Wlochowski isimli uzmanların bilerek test sonuçlarını değiştirdiğini ve daha sonra sahtekarlığın açığa çıkmaması için delilleri yokettiklerini ortaya koymuştur. Milyonlarca çocuğun kabakulak aşısı yapıldığını zannederek korunmasız kalmasına ne isim verirsiniz. Bunlara bebek katili demek bile az gelir. Bu firmaların yerli işbirlikçileri ise önlerine atılan kemikleri yalamakla meşguller….
Bir çok gelişmiş ülkede hastaları koruyan, Prescibe, Public Citizen, People before profit (Selling Sickness) gibi organizasyonlar doktor ve hastaları ilaçların zararlı etkilerine karşı uyarmaktadır. Türkiyede ise hastalar Allaha emanet. Bir taraftan TİTCK önüne gelen dosyaya ruhsat vermekte, diğer taraftan SGK ilaç bile olmayan ürünleri, OTC ürünleri ve etkisi plasebodan farksız ürünleri bol keseden ödeyerek vergilerimizi çarçur etmekte. Bakın Fransız Prescriber (http://english.prescrire.org/en/81/168/48444/0/NewsDetails.aspx), Fransız firması olan Servierin bir ilacı için halkı ve doktorları nasıl uyarmakta. Valdoxane EMEA dan zorla ruhsat alan, FDA tarafından kabul edilmeyen bir antidepressan. Etken maddesi ‘Agomelatine’, serotonin antagonisti etkisi de olduğu iddia edilen, melatonin agonisti (metonerjik) antidepressan. Melatonin 1 ve 2 reseptörlerini aktive ederken, serotonin 2C reseptörlerine antagonist etki yapmakta. Sevier 2006 da ABD satış haklarını Novartise sattığını bildirir. Novaris muhtelif Faz III çalışması yaptıktan sonra 2011 de ilacın geliştirilmesinden vazgeçer (Novartis drops future blockbuster agomelatine. Scrip Intelligence, Oct 25 2011). Onsekiz yaş altında etki ve emniyeti bilinmiyor. Altmış beş yaş üstünde etki ve emniyetine ait fazla bilgi yok. Majör depressif bozukluklar, anksiyete ve uyku düzenleyici olarak tavsiye ediliyor ama en sık rastlanan yan etkilerinden birisi uykusuzluk (!) ve seksüel bozukluklar, empotans (!!). Bakın hastanın birisi bunu nasıl tarif ediyor:’..İlk gün ilacı akşam aldım sabah 3’e kadar uyuyamadım, 2. Gün saat 4’e kadar uyuyamadım ancak Soma-Benadril-Klonidin uyku kokteyli aldıktan sonra uyuyabildim!!!.. Başka bir erkek hasta:’… tüm cinsel aktivitem gitti, ilacı bıraktıktan 3 hafta sonra bile ereksiyon olmuyor..’. Tabiiki bunlar anektodal yan etkiler. Gelelim resmi (!) yan etkilere…
Serotonin 2C reseptörlerinin bloke edilmesi anlamlı olarak iştah açar ve kilo alımına sebep olur. Olanzapin, risperidon, klozapin gibi antipsikotiklerin kilo aldırışı ve diyabete sebep olması bu sebeptendir. Serotonin 2C uyarılması insulin direncini azaltır ve diyabetin şiddetini azaltırken bu reseptörlerin VALDOXAN gibi ilaçlarla bloke edilmesi zıt etkiye yani diyabete sebep olacaktır. Serotonin 2C reseptörleri depresyon, stres ve intihar gibi durumlarda daha ‘az etkili reseptör! durumundadır. Valdoxan ve SSRI grubu antidepressanların intihara sebep olması büyük ihtimall bu reseptörlerin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır.
Valdoxan’ın en korkutucu yan etkisi karaciğr üzerine olandır. Karaciğeri sağlam olanlarda normal dozlarda (25 mg gün) dahi GGT, ALT, AST gibi karaciğer enzimlerinde 3 mislinden fazla yükselmeye sebep olur. Karaciğer bozukluğu olanlarda tek doz 25 mg VALDOXAN dan sonra ilacın Cmax’ı (doruk kan seviyesine erişme süresi) 60-110, AUC (eğri altında kalan alan) 70-140 misli artar. Bu sebeple firma tedaviye başlandıktan sonra 3,6,12 ve 24. haftalarda ve doz artırıldığında yine ayni haftalarda karaciğer fonksiyon testleri yapılmasını istemekte (astarı yüzünden pahalı tedavi!!!). Valdoxan karaciğerd CYP1A2 (%90) ve CYP2C9 (%10) enzimleri ile metabolize olmaktadır. Bu bakımdan fluvoxamine ve ciprofloxacin gibi ilaçlar valdoxanın metabolizmasını inhibe ederek aşırı kan seviyesine ve karaciğer toksisitesine sebep olurlar. Benzer şekilde estrojenlerde valdoxan kan seviyesini anlamlı olarak yükseltirler. Rifampisin ve sigara ise valdoxanın metabolizmasını inhibe eder, biyoyararlanımını azaltır.
Anksiyete, bel ağrısı, kabızlık, diyare, uykuya dalmada zorluk, uykusuzluk, sersemlik, migren, terleme, bulantı, mide ağrısı, yorgunluk hastaların 1/10-1/100 ünde görülen yan etkilerdir. İntihar ve intihara temayül çok ciddi yan etkilerindense de henüz oranı bilinmemektedir. Daha az görülen agressif davranış, bulanık görme, ajitasyon, irritabilite, kabus görme, parastezi, acayip rüyalar ve hallüsinasyonlar gibi yan etkilerşimdilik yapılan klinik çalışmalardan elde edilenlerdir. Yaygın kullanımda bu yan etkilerin çok artması beklenebilir.çç Bu ilaç depresyon tedavisi iç mi? yoksa hastaların depresyonunu artırmakiçin mi? henüz kesin bir karara varamıyoruz. Bütin bunlara rağmen Valdoxan’ın HİÇBİR yan etkisi olmadığını iddia eden yayınlarda mevcut. Yazarları belli olmayan (bakınız www.pubmed.gov) çok merkezli (!) Rus çalışmalarına göre Valdoxan çok etkili olup HİÇBİR YAN ETKİSİ YOKTUR (Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2012;112(11 Pt 2):53-60. [A comparative evaluation of the efficacy of valdoxan (agomelatine) in recurrent depression and bipolar affective disorder]. [Article in Russian] [No authors listed]; Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova.2012;112(12):41-5. [Valdoxan (agomelatine) in the treatment of depression in patients with cerebrovascular diseases: the results of the Russian multicenter naturalistic study "Resonance"]. [Article in Russian] )[No authors listed]). Acaba bu ismi belli olmayan Ruslar bu çalışmalardan kaç ruble aldılar???
KLİNİK ÇALIŞMALAR:
Bu güne kadar yapılan muhtelif çalışmalarda VALDOXAN’ın plasebodan üstünlüğü gösterilememiştir!!!! (bu kadar yazıyı neden yazıyoruz???).
Pozitif çalışmalar: Bir çalışmada Valdoxan depresyon tedavisinde anlamlı olarak Prozac’tan üstün bulunmuştur. Yediyüzonbir hastalık bir çalışmada ise Valdoxan’ın etkisi 2 hafta sonra ortaya çıkmış ve plasebodan üstün bulunmuştur. Ayni çalışmada ciddi depresyonu olanlarda Valdoxan Paxilden daha etkili bulunmuştur. Az sayıda (238) hasta üzerinde yapılan çalışmada ise plaseboda cevap %35, Valdoxanda %55 bulunmuştur. Yani maximum fark %20!
Negatif çalışmalar: Birçok çalışmada plasebodan çok az farklı veya hiç farksız bulunmuştur. Altı haftalık 414 hasta üzerinde yapılan fakat yayınlanmayan çalışmada Valdoxana %55, plaseboya %47 cevap çıkmıştır. Ayni çalışmada Prozac etkili bulunurken 607 hasta üzerinde yapılan diğer bir çalışmada Valdoxan ve Prozac plasebodan farksız bulunmuştur.
Gelelim PRESCRIRE’ın yazdılarına: Depresyon: agomelatine (Valdoxan ve diğer benzerlerinden) kaçının! Agomelatine’in zarar-fayda oranı fayda lehine değildir. İspat edilen herhangi bir etkenlik olmamasına rağmen, agomelatine 2009 dan beri depresyon tedavisinde ticarileştirlmiştir. O zamandan beri Agomelatin EMEA ‘Risk Management Plan’nında ve takip altındadır.
Prescrire Fransa sağlık otoritelerinden ve EMEA dan ilacın farmakovijilans bililerini almış ve incelemişir. Dataların büyük kısmı belirsizdir ve bazı detaylar redakte edilmiştir (!). Elde edilen yeni deliller agomelatinin yan etki profilinindaha öncede olduğu gibi düşündürücü olduğunu ispatlamıştır. Karaciğer ve pankreas hasarı, intihara kadar götüren nöropsikolojik bozukluklar, saldırgan davranış, konvülzyonlar ve vertigo, ciddi kas hasarları özellikle ciddi yan etkilerdir. Diğer ciddi cilt reaksiyonları, kardiyovasküler bozukluklar ve muhtemel kanser riski de endişe vericidir.
İspat edilmiş bir fayda olmadan ve yan etki profilinden ortaya çıkan sonuç agomelantin’in aleyhinedir. Sağlıkotoriteleri yaygın bir şekilde açıklamadan ve ibu ilacı piyasadan çekmeden doktorlar hastalarına bu ilacı yazmaktan kaçınmalıdırlar!
Valdoxan TİTCK yüksek bilim kurulu tarafından ruhsatlandırılmış ve 28 tabletlik 25 mgdozda 8699552090717 nolu barkodu ile 64.43 TL bedelle Türk hastaların hizmetine sunulmuştur!!! Şu anda Türkiyede değişik doz ve isimler altında 256 antidepressana bir tanesi daha eklenmiş, kongreler bu saayede daha zenginleşmiştir!!! Antidepressanlara geçen yıl 400 milyon TL vermişiz, bu sene 40-50 milyon daha veririrz. Devlet malı deniz yemeyen…??
Valdoxan Avusturalya prospektüs: http://secure.healthlinks.net.au/content/servier/pi.cfm?product=sepvaldx
Valdoxan Türkiye prospektüs: http://www.iegm.gov.tr/Folders/KubKT/Ruhsatlı%20Ürünler-2%20Şube%20Müdürlüğü/VALDOXAN_KUB_f118518.pdf
Notlar:
1. Acaba ruhsat komisyonlarında bir firmanın ruhsat müdiresinin kardeşi görev almışmıdır?
2. Hürriyet gazetesi: ‘Sağlık Bakanlığının yürüttüğü çalışmada, “bilimicin” ve “evorabin” adlı iki yerli kanser ilacı üretildi’. SB hangi çalışması ile bu ilaçları ürettirdi ve bu ilaçların klinik testleri yapıldı mı?